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一、工傷鑒定申請書范本

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××　職務(wù)：

請求事項(xiàng)：　請求依法認(rèn)定申請人在×××（時(shí)間）受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在　地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣（市）勞動和社會保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人（簽字）：××

××××年××月××　日

二、工傷鑒定的程序

１、因工傷殘職工在醫(yī)療終結(jié)后應(yīng)攜帶資料到當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)申請傷殘等級評定；

２、鑒定者攜帶醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的傷、病、殘?jiān)\斷證明，如：病歷、出院證明、ＣＴ片、化驗(yàn)單、心電圖等相關(guān)診斷材料及《職工傷病殘勞動鑒定審批表》于每周一、二、三、五來做鑒定。

３、鑒定辦對鑒定者攜帶的材料由專家確認(rèn)后，交納２００元鑒定費(fèi)。如材料不全，由我辦出據(jù)委托診斷后，再來鑒定。

４、鑒定辦于每周四定期召開鑒定會，做出等級或結(jié)論，并予以公布。

５、自鑒定材料收下登記之日起１５日后，由單位勞資人員前來領(lǐng)取鑒定結(jié)果及所收全部材料。

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